問 診 票 |
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記入日 年 月 日 |
緑ヶ丘クリニック |
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おもな症状について簡単にお答えください
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仕事中のけがや交通事故によるものですか？
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今までに大きな病気やけが、手術をされたことがありますか？そのとき輸血を受けましたか？
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いままでに薬や食べ物に対するアレルギー（蕁麻疹(じんましん)、気分が悪くなるなど）や
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お酒やタバコの習慣はありますか？
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現在他の病院、医院や接骨院に通院されていますか？あるいは決まって飲んでいる薬がありますか？
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家族で以下のような病気にかかられた方がいらっしゃいますか？
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女性の方のみにお尋ねします。現在妊娠の可能性がありますか？
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